大多數人對研究護理師(CRN)的印象,應該都是穿著白袍,英姿煞爽地在診間穿梭的模樣。之前我們在什麼是研究護理師? 這篇文章中淺談CRN在臨床試驗中會執行的照護活動。但就跟任何一種護理師一樣,CRN除了要負責管理受試者,也有許多行政的工作要兼顧。今天就讓我們來聊聊,CRN平常的行政工作有那些吧!
1. 整理試驗相關文件
每項臨床試驗的執行過程中,都會產出非常多的紙本或電子文件。舉例來說,與個別病人相關的文件如:受試者同意書 (Informed Consent Form,ICF)、檢驗或檢查報告、寄送檢體至中央實驗室1(Central Lab)後留存的文件等等,常會放在專門給那位病人的Patient Binder,實際的歸檔方式依照每個CRN的工作習慣而有很大變化。
另外,試驗主持人檔案夾2(Investigator Site File,ISF)中需要歸檔的文件就更多了。只要是和這個試驗案相關的文件,而無法歸屬於特定病人的,像是儀器的維修保養紀錄與證書、各版試驗文件、研究人員的CV、訓練時數、與倫理委員會的書信紀錄等等,都要放進ISF內。這麼多的文件該如何排序,可以參考最前面的ISF Index來歸檔。有機會的話,再跟大家深聊整理ISF的小秘訣!
2. 倫理委員會(IRB)送審
臨床試驗要在一間醫院開始執行,需要先通過TFDA(也就是衛生福利部)以及各間醫院IRB的新案送審(TFDA送審並非CRN的業務範圍,這邊就不多談),兩者的許可都拿到後才能開始收納受試者。但為了確保試驗案在執行期間均符合倫理規範,約每半年至一年要送交IRB進行持續審查(也稱為期中報告,Interim Report),依照不同案件的風險高低而定。
雖然現在台灣醫療圈的業務普遍繁重,所以若試驗案有CRA的話,大部分的CRA會給予體諒並主動協助送審,但這歸根究柢還是試驗主持人與試驗團隊的責任,所以就算我們的CRA願意幫忙,也是需要與CRN確認細節才能代為執行,所以基本的送審流程我們還是要掌握,不清楚的地方就直接與IRB委員討論。而除了持續審查之外,若發生未預期的嚴重不良反應(SUSAR)、試驗偏差(Protocol Deviation,PD),或是試驗結束後要送結案報告,這些也都需要通知IRB。
3. 依照合約計算試驗花費
大家知道做一個臨床試驗要花多少錢嗎? 以糰子經手過的腫瘤科試驗而言,每個受試者保守估計至少70萬,不過受試者留在試驗的時間越久,累積的金額只會更龐大(資料來源:糰子手上的4本臨床試驗合約)。而這個金額是只限於藥廠付給醫院作試驗的錢,還不包括前期的藥物開發費用喔。
一般而言,Protocol會列出每位受試者需要在什麼時間,分別接受哪些檢查及治療項目,而藥廠或其委託的CRO會依照以上內容,再加上一些人事和行政費用後,在試驗開始前先與醫院簽定合約,並繳納第一筆款項。而試驗開始執行後,藥廠會依照合約明定的繳款時間,定期將款項匯入醫院的試驗專用帳戶,等受試者完成了這些Protocol指定的項目之後,醫院會再從中扣除所需的費用。
多數藥廠會有負責人製作款項清單(Payment Tracker)給CRN確認,這時我們需要逐條去核對有無錯誤。比如:受試者在6/1因為頭痛的關係,除了原本Protocol規定的時間之外,又做了額外的MRI檢查(這種情況我們稱作Unscheduled Visit)。但因為藥廠人員不能直接接觸受試者,所以他們不可能知道有這筆額外的費用產生,身為CRN的我們就要足夠細心,如果發現藥廠給的Tracker內沒有編到這筆MRI的檢查費,就要去追討這筆費用,否則醫院會一直虧錢,衍生後續一連串的帳務問題。
當然,這個情況只建立在合約有提到Unscheduled的MRI費用會由藥廠負責,否則就要另外討論變更合約內容的可能性。
4. 收集醫師的簽名文件
雖然現在臨床試驗標榜無紙化,但還是有很多文件需要試驗團隊的親筆簽名,尤其是受試者接受的檢查/檢驗報告,還有副作用的紀錄表單等等,一定要醫師(試驗主持人或協同主持人)的簽名,才能代表他們已經知悉病人的情況,並給予專業的判斷或醫療處置,這個步驟是CRN不能代替醫師執行的。
其他像是試驗開始前要完成的Delegation Log和財務利益聲明表(Financial Disclosure Form),以及每當有試驗文件更新時要重簽的Training Log等諸多文件,也都需要醫師們的簽名。而且一個醫師常會同時負責好多試驗案,因此常會見到CRN在醫師快要看完診的時候,在診間後方排隊要簽名的場景。
這時就有很多醫師會因為看了一堆病人後靈魂出竅,所以不看文件內容就盲目簽名的,我們也常戲稱這些醫師是「簽名機器」(大家還是要看清楚再簽啦,改天被賣掉都不知道~XD)。
5. 申請儀器維護紀錄
臨床試驗執行期間需要使用很多儀器,像是心電圖機、冰存檢體與藥物的冰箱、離心機、身高體重計、血壓/體溫/耳溫/血氧機、電腦斷層與核磁共振儀、X光機、眼科儀器等,每個試驗要做的檢查不一樣,所需儀器自然也不同。
不過之所以需要蒐集這些儀器的維修、保養或溫控紀錄,都是為確保受試者在使用這些儀器進行檢查後,產出的報告都是準確且前後一致的。所以從試驗開始一直到最後一個受試者離開試驗時,都需要持續蒐集這些紀錄,而這些紀錄可以向負責的實驗室、藥局、工務室,或者院內的臨床試驗中心申請。
值得注意的是,很多醫院都規定只有院內人員才能申請相關的紀錄,所以這個責任自然地就落到CRN頭上了,CRA代勞的話很大機率會被拒絕喔!
6. 準備監測、稽核與查核
雖然監測訪視(Monitoring Visit,MV)主要是CRA執行,但如果CRA在MV時發現電子資料庫(Electronic Data Capture,EDC)的資料與原始資料(Source document)不符合,就需要與CRN進行Double Check,看是不小心key錯,還是有什麼原因導致了這些誤差。MV的整個過程CRA會比較辛苦,因為他們有很多資料要核對,CRN只要協助澄清問題或回覆Qeury3就好,算是比較輕鬆。
但稽核(Audit)與查核(Inspection)就不一樣了!稽核是藥廠、CRO或IRB負責,而查核在台灣是TFDA負責,如果同時有送美國FDA的案子,也可能面臨FDA的查核!如果有天你收到稽核或查核的通知,那要準備的東西就多了,除了平常就在維護的病歷、EDC、ISF、Patient Binder之外,稽核/查核委員還會進行實地訪查,他們可能會走到試驗進行的任何地方,例如:檢體處理室、藥局、病歷室等,這些單位的負責人員也必須出席回答委員的問題。可想而知,這種時候CRN需要聯絡的人員、場地安排及權限申請是相當大的工程。
目前糰子還沒有實際遇過稽核或查核,所以還無法詳細的分享,之後碰到了再來更新內容~
以上就是CRN大致上需要負責的行政工作,除了常會涉及到倫理及法律規範,也因應每間醫院的標準作業流程有所不同,且會隨著日新月異的醫療知識與政策而更新,需要我們不斷的學習。事實上,CRN要負責的任務可能還有更多,如果有本篇無法涵蓋的部分,也歡迎下方留言補充喔!
- 中央實驗室(Central Lab):若醫院的某些檢驗儀器未能滿足試驗的要求,或藥廠希望受試者的檢體都能被送到統一的實驗室進行分析,以取得較精準的結果;這時藥廠會委託中央實驗室,讓他們負責分析來自各間醫院的檢體,而這些實驗室也不一定都分布在台灣或國外,還是要看每個臨床試驗是怎麼設計的。 ↩︎
- ISF(Investigator Site File,試驗主持人檔案夾):ISF儲存著從試驗開始前,直到試驗結束後,所有與試驗相關的文件,也是MV、稽核與查核時檢閱的重要檔案。維護ISF本應是CRN的責任,不過同文內提到的種種原因,CRA在MV時代替CRN整理ISF早就成為了業界的潛規則,但糰子還是要建議大家把整理ISF這個重大的責任回歸到自己身上,免得查核/稽核現場一問三不知就很尷尬囉! ↩︎
- Query:若CRA進行監測訪視時,或國外Data management team發現對EDC的內容有疑問,需要請醫療團隊進一步釐清,就會在EDC上發Qeury (其他的平台如:影像上傳系統、國外實驗室網站也會有一樣的情形)。研究護理師的職責就是協助釐清這些疑問,簡單的Query可於EDC上直接回覆,但較複雜、反覆回答卻消不掉的Query,可能就需請CRA代替醫療團隊與國外直接溝通,才能順利解決。 ↩︎